mercoledì 7 settembre 2016

Prevenire l'eccesso di cure è meglio che curare…

Prevenire l'eccesso di cure è meglio che curare: la prevenzione quaternaria. 

di mauro sartorio 
Un medico di famiglia "5LB", poiché è in grado di riconoscere la fase e il processo biologico in corso e poiché può valutare con più precisione il grado oggettivo di urgenza, è probabile che avrà la tendenza, forse più di altri, ad accompagnare le cose senza rincorrere interventi diagnostico/terapeutici.
Sempre che i sintomi non siano debilitanti, che il paziente non sia agitato e che non vi sia un' "urgenza percettiva" soggettiva.
Non significa che non farebbe niente, ma avrebbe certamente più strumenti solidi per "darsi la fiducia per poter abbandonare molti test diagnostici e farmaci in accordo con i pazienti" ¹.

Va però saputo che anche un medico "non 5LB" probabilmente si comporterebbe esattamente nello stesso modo, senza affannarsi nella ricerca di un intervento: le migliaia di anni di esperienza della medicina hanno accumulato un sapere empirico che, anche quando non conosce i perchè dell'eziologia, risulta comunque efficace.
Infatti, l'antico e fondamentale aforisma "primum non nocere", in età moderna si è evoluto nella definizione più ampia di "prevenzione quaternaria".

1- Per prevenzione primaria si intende la promozione di "stili di vita salutari".
2- Per prevenzione secondaria si intende la scoperta di processi asintomatici allo "stadio iniziale".
3- Per prevenzione terziaria si intende la prevenzione delle ricadute.
4- Con prevenzione quaternaria si indica quella competenza, soprattutto del medico di famiglia, di evitare gli interventi medici in eccesso che diventano quindi nocivi (per sovra-diagnosi e sovra-trattamento).

Una tendenza sempre più verso il "meno è meglio" (less is more) e la riduzione del fare, invece che verso un interventismo di precauzione, a cui ci si è affidati in passato.

Nella prospettiva delle 5 Leggi Biologiche, la maggioranza degli interventi di prevenzione non riescono a rientrare nelle categorie logiche del nuovo paradigma, cioè sono generalmente incoerenti e immotivati.
La prevenzione quaternaria, che cerca di ridurre l'interferenza che può ostacolare il naturale processo biologico, è invece un tipo di prevenzione del tutto coerente con il modello bifasico.

"In un mondo con una crescente ossessione verso i problemi della salute e con una aumentata possibilità di “fare qualcosa”, è necessario che qualcuno consigli sull’appropriatezza degli interventi medici.
Soprattutto in nome della prevenzione c’è stata un’esplosione di nuove entità nosologiche e di interventi sanitari che necessitano un ripensamento degli obiettivi e della filosofia alla base delle cure primarie.
 

Specialmente in un’area con un alto grado di incertezza e una bassa prevalenza di malattie gravi [quella dei medici di famiglia, NDR], la decisione più difficile per il medico è quella di sospendere ulteriori attività per proteggere i nostri pazienti da una medicina non necessaria
 

Questa decisione può certamente essere basata da una parte su probabilità derivate da studi clinici e dall’altra dalle storie di vita e dai valori individuali dei nostri pazienti.

Proponiamo che la prevenzione quaternaria diventi esplicitamente un compito del medico di medicina generale" ¹.

"Il mezzo più efficace per realizzarla è un migliore ascolto dei nostri pazienti.
Ciò è stato chiamato Medicina basata sulle storie dei pazienti (Narrative Based Medicine o Medicina Narrativa), che significa adattare ciò che è possibile da punto di vista medico a ciò che è necessario e desiderabile per l’individuo.

Abbiamo bisogno di una relazione medico-paziente che sia forte e prolungata nel tempo e che i nostri pazienti abbiano fiducia nella nostra integrità e nelle nostre competenze scientifiche.
L’altro mezzo importante è la cosiddetta Medicina basata sulle prove di efficacia (Evidence Based Medicine).
La conoscenza dei probabili valori predittivi degli esami diagnostici e le probabilità delle dimensioni dei benefici e danni delle terapie e degli interventi preventivi ci dà l’opportunità di abbandonare molte procedure inutili. 
Noi pensiamo che la prevenzione quaternaria sia un compito fondamentale del medico di medicina generale.
La prevenzione quaternaria dovrebbe essere discussa più spesso e più apertamente e dovrebbe essere maggiormente oggetto di ricerca e di insegnamento².¹

Se queste sono le aspirazioni dei medici di base, possiamo aiutarli in questo compito facendo la nostra parte di adulti che si assumono la responsabilità della propria salute, imparando a richiedere “ciò che è necessario e desiderabile“ per noi, in base alle nostre “storie di vita e ai valori individuali”.

Non ci stancheremo di ripetere che le 5LB insegnano prima di tutto a diventare, in una parola, “attivi” e auto-definiti nelle scelte per la propria salute.

 
¹ Contenuto di un workshop al 15° congresso dei Medici di Famiglia, Wonca Europa in Basilea, settembre 2009.
² Per quanto riguarda l'insegnamento, oggi nelle università alcuni docenti si preoccupano personalmente di trasmettere questa sensibilità. 
Su questo tema voglio riprendere il commento di un professore di farmacologia, Jan Strojil: "Insegno farmacologia (clinica) e sempre più spesso mi sorprendo a parlare di abuso sovrapposto di farmaci, medicina basta sull'evidenza, o semplicemente di buon senso che spesso sembra mancare nella moderna medicina.
Ho visto troppi pazienti essere letteralmente drogati fino alla morte da 20 o più prescrizioni fatte con tutte le buone intenzioni: così io considero uno dei nostri obiettivi principali insegnare alla prossima generazione di dottori quando NON prescrivere, quando INTERROMPERE i medicamenti e a parlare SEMPRE ai loro pazienti". 
"I teach (clinical) pharmacology and more often than not I find myself talking about polypharmacy, EBM or just common sense that often seems to be missing in modern medicine. I have seen too many patients being literally drugged to death by 20 or more well-meant prescriptions that I consider it one of our main goals to teach the next generation of doctors more about when NOT to prescribe, when to STOP medication and to ALWAYS talk to their patients."


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