martedì 2 agosto 2016

Gestire la non-conoscenza in medicina

Gestire la non-conoscenza in medicina

La medicina è ritenuta da molti una scienza (per alcuni addirittura una scienza esatta) e come tale deve innanzitutto rispettare i canoni e i principi del metodo scientifico, che negli ultimi tre secoli si è riconosciuto nel modello riduzionista. La questione si è fatta più incalzante con l’avvento dell’Evidence Based Medicine (EBM), secondo cui le conoscenze sono acquisite attraverso studi rigorosamente scientifici (clinical trials) e le decisioni dei professionisti della salute devono essere coerenti con tali conoscenze. Il resto non conta, è solo frutto della credulità, se non addirittura oggetto di scherno e derisione.

Sul fatto che gli interventi medici dovrebbero tener conto delle migliori conoscenze scientifiche, sono teoricamente tutti d’accordo, ma a dire il vero, nella quotidianità le cose non stanno proprio così. Per esempio, secondo il Clinical Evidence Handbook (il testo che sintetizza le migliori conoscenze scientifiche) solo l’11% di oltre tremila prestazioni cliniche di uso corrente si fondano su chiare prove di efficacia (1). Dunque, con buona pace degli “evidentologi”, gran parte di ciò che costituisce l’odierna medicina non si basa affatto su prove scientifiche, né pare lo potrà essere per molto tempo ancora. Oltretutto, Joannidis ci rammenta che la maggior parte dei risultati delle ricerche scientifiche è falsa” (2), mentre i sensazionali annunci di cure miracolose sono spesso smentiti da studi successivi, o semplicemente le evidenze si modifichino nel corso del tempo, minando le nostre certezze.

È necessario, quindi rassegnarsi al fatto che nonostante gli straordinari progressi raggiunti in alcuni campi della medicina, di fatto molto di ciò che determina la salute o la malattia rimane ignoto, dobbiamo cioè saper convivere con l’incertezza e l’ignoranza.
Ciò riguarda sia le patologie che minacciano la vita (tumori, malattie vascolari, malattie mentali e neurologiche, malattie rare) sia i piccoli disturbi e i vaghi malesseri di cui la nostra esistenza è intrisa e per i quali ciascuno di noi trova piccoli espedienti, trucchi e rimedi antichi o moderni, non certo evidence-based, ma che molte volte, almeno per il diretto interessato, funzionano. Per capire la dimensione del fenomeno basti ricordare che il 90% delle persone riferisce che nell’ultima settimana ha sofferto di sintomi verso i quali la medicina è piuttosto impotente, quali, ad esempio: mal di schiena, affaticamento, mal di testa, congestione nasale, disturbi del sonno, dolori articolari o muscolari, irritabilità, ansietà, perdita di memoria e via discorrendo (3).

Il problema è che la gente dal medico ci va con l’idea di trovare una soluzione a tutte le sue malattie e a tutti i suoi malesseri. In altre parole, il paziente vuole individuare una causa del suo star male, dare un nome ai sintomi e ricevere una cura. Ma soprattutto, la gente chiede di essere ascoltata e di non sentirsi dire che il suo disturbo è un’invenzione, non è contemplato dalla medicina, è solo una questione psicologica e che non vi sono rimedi. In genere il paziente è portato a credere che tali risposte siano da attribuire all’ignoranza di quel medico e che da qualche parte ci deve essere qualcuno che conosce il suo problema e che le saprà suggerire una soluzione, non importa se scientifica o meno. Non per nulla oltre la metà della popolazione, benché convinta che la medicina sia una scienza esatta, non è soddisfatta delle cure che riceve e dopo aver peregrinato nei tortuosi meandri della scienza ufficiale, approda alle medicine alternative. I loro cultori, infatti, (più o meno in buona fede) hanno imparato a gestire anche ciò che non conoscono: e ciò non è un male.

Il medico moderno e scrupoloso, invece, coerentemente con quanto gli è stato insegnato per tutto il corso degli studi, è costretto ad agire in modo scientifico e si trova, quindi, completamente disorientato e impotente di fronte alla valanga di problemi che non può gestire attraverso i canoni della scienza e per i quali cerca precarie soluzioni, ricorrendo alla tecnologia (l’unico strumento che ha imparato ad usare): esami sempre più approfonditi, non scevri di effetti negativi e rinvii a specialisti di ogni genere.
Molti di questi problemi, infatti, appartengono alla sfera della non-conoscenza, un’area di grande impatto sulla quotidianità, ma tuttora inesplorata e completamente ignorata dalla medicina ufficiale e dai percorsi di formazione dei professionisti della salute.

Oltretutto, questo rigido atteggiamento scientifico, apparentemente ineccepibile, impedisce di ricorrere all’effetto placebo, un potente strumento di cura, in grado di risvegliare le straordinarie capacità di difesa e di guarigione presenti in ciascuno di noi (vis sanatrix naturae). Purtroppo, anche questo effetto, pur ben dimostrabile e oggetto di ricerca, risulta ancora poco conosciuto e come tutto ciò che non si conosce e non si può spiegare, ha assunto un valore negativo. Il medico-scienziato si guarda bene, quindi, dall’utilizzarlo, lasciando sguarnito l’intero campo d’azione che è stato prontamente occupato dalle medicine “altre”.

Sciamani, maghi e stregoni hanno da sempre basato le loro cure proprio sulla capacità di prendersi carico dei problemi e di agire sulla persona e sulle sue capacità di reazione. Anche in un recente passato il medico, pur avvalendosi quasi esclusivamente della relazione e della parola era in grado di far fronte a molti problemi e godeva, più di oggi, di autorevolezza, rispetto e prestigio. Contesto, empatia, aspettativa di un beneficio possono modificare favorevolmente il decorso di una malattia, indipendentemente da ciò che costituisce la prescrizione, perché sono fattori che agiscono sulle forze interne dell’individuo (4).

I cultori delle medicine “altre”, fondano i loro successi proprio su questi effetti, di cui poco sappiamo. Per loro non c’è un’area della non-conoscenza, a tutto possono dare un nome, hanno sempre una risposta sicura, una parola di speranza e una cura per ogni problema, piccolo o grande che sia. Al paziente non importa in cosa consiste la cura e se sia registrata nei testi evidence-based; basta che funzioni. La stessa acqua con un nome diverso magari scritto in latino, guardare l’iride, recitare una preghiera, attenersi a qualche rituale, ... Certo non è scientifico ma funziona. Sono gli stessi pazienti che ve lo confermano e oltretutto non producono effetti collaterali e dannosi. Che vogliamo di più?

Perché la medicina scientifica, quando non dispone di risposte sicure e scientificamente efficaci, è costretta a rinunciare a tutto questo. C’è un modo serio e pragmatico per ottenere i medesimi risultati? C’è un modo per sottrarre la sfera della non-conoscenza ai mercanti e ai venditori di elisir?
Bibliografia
1.      BMJ Evidence Center: Clinical evidence Handbook 2012.
2.     Ioannidis JPA: Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med 2015; 2(8): e124.
3.     Petrie KJ et al: How common are symptoms? Evidence from a New Zealand national telephone survey. BMJ Open 2014; 4:e005374.
4.    Benedetti F: Il cervello del paziente. Giovanni Fioriti Editore; 2012.
Antonio Bonaldi, 21 marzo 2016

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