lunedì 8 giugno 2015

Cancro, è arrivato il momento di cambiargli nome?

Cancro, è arrivato il momento di cambiargli nome? - Una proposta per 'prevenire' l'overdiagnosi oncologica - del dottor Gabriele Bovina

Cancro, è arrivato il momento di cambiargli nome? Convegno "Strumenti di Salute Attiva", 01/06/2014

 LA MEDICINA INTELLIGENTE È QUELLA CHE CAMBIA
«Tutto ciò che è assoluto appartiene alla patologia» (Friedrich Nietzsche)
C’è una buona notizia in ambito medico: la medicina ufficiale sta rivelando una capacità «autocorrettiva». La capacità di cambiare rotta. Come noto, è tipico dei sistemi più intelligenti questa capacità di correggersi: di interrompere quanto è stato fatto, ma che non ha portato beneficio e di avviare nuovi comportamenti. Possiamo quindi dire che la medicina ufficiale sta rivelando questa capacità, un atteggiamento da intelligenza superiore. Il problema è che non sappiamo se gli operatori della salute e gli utenti della salute saranno in grado di autocorreggersi e integrare i cambiamenti a cui la medicina vuole andare incontro.

I termini della questione
Ci sono condizioni che abbiamo definito maligne e quindi nocive per la vita (come una pistola vera se spara uccide), che ora sappiamo non essere più nocive (come una pistola giocattolo se spara non nuoce) e altre di cui non siamo più certi siano nocive. Tuttavia, rimane il nome di quelle condizioni che ci porta inevitabilmente a temerle e a menomarci pur di rimuoverle (continuiamo a fare «di tutte le pistole un fascio»). Ci sono situazioni, in cui il fatto di aver considerato certe anomalie di forma (cellule disposte in modo anomalo) e funzione (pressione arteriosa superiore ad un determinato valore) del corpo come potenzialmente pericolose per la salute e averle trattate come tali, non ha migliorato la qualità di vita delle persone trattate, anzi potrebbe averla peggiorata. Ci sono altre situazioni, invece, in cui non siamo certi che l’intervento abbia migliorato la qualità di vita delle persone. Come spesso accade, i fatti di cronaca ci coinvolgono tutti e prendere uno di essi come esempio può essere utile per chiarire ulteriormente la situazione. La medicina ufficiale ci ha abituato ad aspettarci da lei che prevenga la malattia oltre che curarla. Quando dunque la medicina ufficiale per mezzo dei suoi operatori o dei mass media ci suggerisce di evitare un comportamento mal sano e di preferire un comportamento più sano o di togliere una parte di noi che è ammalata, per lo più lo facciamo con fiducia. Certo, siamo impauriti, ma fiduciosi. Da quanto sappiamo dalle cronache, ad Angelina Jolie fu detto che aveva l’87% di probabilità di sviluppare un cancro al seno, calcolate in base al profilo genetico! Come biasimarla se ha riposto tanta fiducia nel valore predittivo di un test genetico, dal momento che la genetica è considerata un determinante forte della nostra salute? E che la probabilità di ammalarsi di cancro al seno era così alta? E che sua madre era morta e che le era stato detto che era morta di cancro?

Come siamo arrivati a questo punto: amputarci parti di corpo per evitare che si ammalino?
Il cancro, come suggerisce il termine, è ciò che presenta aspetti tipo «tessuto mangiato». Cancro fu definito quel tipo di lesione che dava l’idea di un tessuto mangiato. Si trattava a volte di zone esposte e visibili a occhio nudo, altre volte di parti interne del nostro corpo che si evidenziavano all’autopsia o in sede di intervento chirurgico. In entrambi i casi, si trattava di alterazioni della struttura del corpo visibili ad occhio nudo. Nel tempo la medicina si è arricchita anche dell’osservazione microscopica dei tessuti e il termine cancro è stato esteso anche a quanto era alterato in struttura a livello microscopico (non visibile a occhio nudo, ma solo al microscopio) e non più a livello macroscopico (visibile a occhio nudo). Alcuni ricercatori analizzarono il tessuto canceroso al microscopio ed esso risultò alterato anche microscopicamente. Si pensò quindi che ciò che era alterato microscopicamente non fosse altro che il primo passo verso l’alterazione macroscopica. Dal momento che una grossa alterazione non era altro che il frutto di una piccola alterazione cresciuta, sembrò logico che rimuovere le lesioni piccole prima che crescessero avrebbe ridotto la mortalità per le lesioni grandi. Inoltre si ritenne che rimuovere una lesione piccola avrebbe comportato uno stress minore per il corpo e per la persona stessa.
Nel frattempo divennero disponibili strumentazioni in grado di evidenziare lesioni corporee piccole e asintomatiche. Così ebbe inizio la pratica dello screening (sottoporre ad accertamenti persone asintomatiche) e della prevenzione secondaria rimozione chirurgica delle lesioni piccole.

Cosa è successo nei fatti perseguendo la pratica dello screening?
Lascio alle parole di un articolo apparso sulla rivista JAMA, il 28/08/2013, l’autorevolezza per rispondere. Prima, tuttavia, permettete che io specifichi che JAMA sta per Journal of the American Medical Association. Si tratta di una delle 4 riviste mediche più influenti al mondo (JAMA, BMJ, NEJM, LANCET). Per un medico oggi le riviste sono più importanti dei testi. È raro ormai che una biblioteca biomedica investa denaro nell’acquisto di libri, preferisce invece investire negli abbonamenti alle riviste i cui contenuti sono molto influenti sul comportamento pratico dei medici oggi.

“Nel corso degli ultimi 30 anni, la consapevolezza e la pratica degli screening hanno prodotto molta enfasi sul tema della diagnosi precoce del cancro. Sebbene l’obiettivo di questi sforzi fosse quello di ridurre l’incidenza di cancro in stadio avanzato e la mortalità per cancro, la tendenza secolare e i trial clinici suggeriscono che questi obiettivi non sono stati raggiunti; i dati nazionali dimostrano un significativo aumento delle malattie in stadio precoce, senza che vi sia un declino proporzionale delle malattie in stadio avanzato.

Ciò che è emerso è la considerazione che quella condizione patologica nota come cancro è caratterizzata da un alto tasso di complessità. La parola “cancro” spesso richiama lo spettro di un processo inesorabilmente letale; tuttavia, i cancri sono eterogenei e possono seguire numerose vie evolutive, non tutte destinate ad evolvere in metastasi e morte e includono malattie indolenti che non producono alcun danno durante la vita intera di una persona. Anche solo una migliore condizione biologica, può giustificare esiti migliori. Sebbene questa complessità complichi l’obiettivo di una diagnosi precoce, il suo riconoscimento offre un’opportunità di adattare lo screening per il cancro con l’obiettivo di identificare e trattare quelle condizioni con maggiore probabilità di essere associate a morbilità e mortalità. I cambiamenti in incidenza e mortalità dopo che la pratica degli screening ha avuto inizio hanno messo in evidenza 3 pattern.
Gli screening per il cancro al seno e il cancro alla prostata hanno riscontrato più casi di cancro che sono probabilmente privi di alcun significato clinico. Il cancro al polmone potrebbe seguire questo andamento qualora venisse adottato uno screening per le condizioni di alto rischio. L’esofago di Barrett e il cancro duttale del seno sono esempi di condizioni in cui il riscontro e la rimozione di lesioni considerate precancerose non hanno condotto ad una riduzione dell’incidenza di cancro invasivo. In contrasto, il cancro del colon e della cervice uterina sono esempi di programmi di screening rivelatisi efficaci, in cui il riscontro e la rimozione precoci di lesioni precancerose hanno conseguentemente ridotto l’incidenza di condizioni in stadio avanzato. I cancri della tiroide e il melanoma sono esempi di condizioni per cui la pratica dello screening ha ampliato il riscontro di lesioni indolenti.”
In base a suggestioni statistiche e istologiche, diverse lesioni etichettate come cancro e quindi potenzialmente e attivamente nocive potrebbero essere in realtà “vere e proprie cicatrici che sono come i residui di una battaglia combattuta e terminata” oppure “lesioni che il nostro corpo sta controllando in modo assolutamente efficace”. Lo screening sarebbe stato un modo per mettere in luce queste lesioni, che altrimenti non avrebbero mai dato segno di sé o lo avrebbero fatto lasciando comunque il tempo di intervenire con gli strumenti di cui disponiamo oggi, senza intaccare la qualità di vita della persona e la durata della vita stessa. Nell’articolo del JAMA, sono riferite alcune proposte di intervento di un gruppo di lavoro riunito per sviluppare strategie per migliorare l’approccio attuale agli screening e alla prevenzione oncologica. In particolare, tra queste proposte ne voglio citare due:
  • Riclassificare questi cancri come condizioni IDLE (Lesioni Indolenti di origine Epiteliale). L’uso del termine cancro dovrebbe essere riservato alla descrizione di lesioni con una ragionevole probabilità di una progressione verso la morte di chi ne è portatore, se lasciate non trattate.”
  • “Medici e pazienti dovrebbero prendere parte a discussioni aperte riguardanti questo tema complesso. I mezzi di comunicazione dovrebbero comprendere meglio e comunicare il messaggio così che come una comunità si possa intervenire per migliorare l’approccio allo screening.”

Che cos’è la Sovradignosi?

Riguardo alla sovradiagnosi le più grandi riviste mediche si sono espresse nel modo seguente:
  • La sovradiagnosi di malattia: un’epidemia moderna …”; Archives of Internal Medicine, 2012
  • La sovradiagnosi è un fenomeno attivamente dannoso”; British Medical Journal (BMJ) 2012
  • I timori riguardo alla sovradiagnosi sono giustificati”; JAMA 2012
Qui di seguito ho riportato alcuni estratti sul tema della sovradiagnosi tratti dal sito www.preventingoverdiagnosisconference.net. Questo sito è stato allestito per promuovere e rendere nota un’iniziativa concreta per lo studio e la cura di questo problema. Una prima conferenza si è tenuta nel 2013 ed una seconda si terrà nel settembre del 2014. La conferenza è sostenuta dal British Medical Journal e da altri partner ufficiali come istituti di ricerca e cura (The Dartmouth Institute) e università (Bond University).
La sovradiagnosi si realizza quando persone ricevono una diagnosi di cui non hanno bisogno. Può accadere quando persone senza sintomi sono diagnosticate e poi trattate per una malattia che non gli avrebbe causato in realtà alcun sintomo e può accadere in persone i cui sintomi o eventi della vita sono etichettati con una diagnosi che procura loro più danno che utile. Sebbene difficile a credersi, c’è un’evidenza scientifica crescente che suggerisce che molte persone sono sovradiagnosticate in differenti ambiti e condizioni, comprese asma, cancro al senso, ipertensione arteriosa e si può leggere di altre condizioni in libri e articoli nelle pagine del sito dedicate ai suggerimenti di lettura.”
“Una modalità frequente in cui la sovradiagnosi può accadere è quando persone sane che si sottopongono a programmi di screening o sono sottoposti ad esami in corso di chek up sono etichettati con una diagnosi e in seguito sottoposti a una terapia per una malattia in stadio precoce, che non gli causerebbe in realtà in futuro alcun danno.

Per esempio, nel cancro al seno, una recente revisione sistematica degli studi pubblicata sul British Medical Journal suggerisce che fino ad 1/3 dei casi di cancro riscontrati durante gli screening potrebbero in realtà essere condizioni di sovradiagnosi. Si temono risultati simili in termini di sovradiagnosi per il cancro della prostata, della tiroide e del rene.”

“Un altro modo in cui la sovradiagnosi può accadere è quando le definizioni di malattia sono ampliate così tanto che persone con problemi molto lievi, o persone con un rischio molto basso di malattie future, sono classificati come malati, ricevono un’etichetta diagnostica e una proposta di trattamento che potrebbe causare più danno che utile. Per esempio, ci sono elementi che fanno pensare che alcuni bambini sono ad oggi sovradiagnosticati per Attention Deficit Hyperactivity Disorder, con sospetti simili espressi nella letteratura medica con riguardo a Insufficienza Renale Cronica, osteoporosi e disturbo bipolare.”
In sintesi la sovradiagnosi può aversi in due condizioni:
  • Quando persone sane sono sottoposte a screening e check up
  • Quando le definizioni di malattia sono ampliate al punto da comprendere persone sane
Premesso ciò e stando all’interno di questa logica mi chiedo, chi può dire di non essere malato? Chi può dire che se andasse da un medico per un «controllo generale» e dicesse tutta la verità e/o facesse un check up non si guadagnerebbe alcuna «etichetta diagnostica»?

“Iona Heath, un medico che ora è il presidente del Royal College of General Practitioners, ha gentilmente declinato l’invito a sottoporsi allo screening (mammografia). Lei comprende bene i motivi che sottostanno agli sforzi per aumentare le diagnosi precoci. Sa bene quanto terribile possa essere un tumore al seno: ha visto donne morire a causa di questo tumore. Ma sa anche che la mammografia ha poche possibilità di cambiare le cose. E che vi sono pericoli reali in questo processo. Ecco come ha riassunto i dati di una revisione Cochrane: “I risultati della revisione scientifica suggeriscono che ogni 2000 donne invitate a sottoporsi a screening per un periodo di 10 anni, 1 decesso per cancro della mammella sarà evitato, ma 10 donne sane riceveranno una sovradiagnosi di cancro. Queste diagnosi eccessive si stima porteranno a 6 nodulectomie e 4 mastectomie inutili e 200 donne rischieranno di avere problemi psicologici seri causa dell’ansia generata dalla diagnosi di anomalie e dalle successive indagini prescritte”. Lei si preoccupa del fatto che ha preso la sua decisione di non sottoporsi a screening sulla base di informazioni non disponibili per le sue pazienti.” Il frammento di cui sopra è tratto dal libro “Sovradiagnosi” di H. G. Welch. Si tratta di un libro scritto da un medico americano, che affronta il tema della Sovradiagnosi con grande acutezza e mette in luce come il pericolo della Sovradiagnosi possa essere svelato soltanto grazie ad un punto di vista diverso riguardo all’efficacia della medicina. Mi permetto di sintetizzarlo così: la medicina è efficace se migliora la qualità di vita delle persone e ne riduce la mortalità concretamente; se la medicina pur perseguendo teorie apparentemente efficaci a questo scopo, non ottiene il risultato atteso, deve ridiscutere le sue teorie e le sue prassi, pena non solo il non aiutare, ma anche il nuocere alle persone stesse.

La stessa Iona Heath ha pubblicato un articolo sul BMJ il 25 October 2013 dal titolo “Sovradiagnosi: Quando le buone intenzioni vanno incontro agli interessi”.
In questo articolo c’è un paragrado che Iona intitola: Etica e politica. E qui scrive: «La sovradiagnosi e il sovratrattamento hanno almeno 4 serie implicazioni etiche.
1. Pericolo per gli individui dovuto al fatto di essere etichettati come a rischio o come portatori di malattia basata interamente su numeri o altre indagini aberranti e la paura ingiustificata che questo può generare, che di per sè può minare la salute e il benessere.
2. Relazione diretta tra sovratrattamento e sottotrattamento, dal momento che ogni volta che una diagnosi è estesa anche a persone con condizioni prima ritenute non patologiche (ad esempio quando si riduce la soglia di valore per la pressione arteriosa per cui una persona riceve l’indicazione medica al trattamento da 160-100 a 140-90), attenzione e risorse sono inevitabilmente re dirette e dirottate via da coloro che sono più gravemente interessati nella loro salute.
3. Il potenziale che sovradiagnosi e sovratrattamento hanno di rendere i sistemi di salute basati sulla solidarietà sociale impraticabili, dal momento che vi è una escalation dei costi.
4. L’attività biotecnica marginalizza e oscura le cause socioeconomiche di salute e malattia.
Cito poi un secondo paragrafo dell’articolo intitolato: Perdita dell’individuo, che inizia così: “Questo tipo di medicina “utilitaria” che tratta ogni individuo come identico può facilmente erodere l’importanza e l’autonomia dei pazienti. Più di 20 anni fa, David Metcalfe metteva in guardia i Medici di Medicina Generale nel Regno Unito «La definizione di salute del OMS come “benessere fisico, sociale e psicologico completo” afferma qualcosa che noi (General Practitioners) dobbiamo riconoscere: riguarda il potenziale di una persona di vivere, che è una questione di autonomia e “spazio personale”, dell’avere campo libero per fare delle scelte. Questi sono gli ambiti di interesse della medicina generale, perché i nostri obiettivi professionali sono più ampi della diagnosi e del trattamento delle malattie, ma anche noi abbiamo necessità di essere accurati per paura che l’esuberanza diagnostica o terapeutica nei singoli casi ci accechi nei confronti dei bisogni di spazio e importanza (statura) dei nostri pazienti”.
Ancora Iona conclude il suo articolo affermando: “Molta di quella che noi oggi consideriamo una modalità di agire standard, e a volte addirittura eccellente modalità di agire, sarà alla fine consegnata a ciò che il romanziere Amitav Ghosh descrive come “l’ampia tomba della medicina dedicate alle teorie ipotetiche poi private di credito.” E’ così facile vedere gli errori delle generazioni precedenti, così difficile vedere gli errori della propria.”

Una possibile soluzione
I sostenitori della Preventing Overdiagnosis Conference ritengono che una soluzione ci sia e vada trovata nell’esame clinico diretto, che sarebbe a loro avviso essenziale per ridurre la sovradiagnosi e il sovratrattamento.
È importante ri enfatizzare l’importanza dell’ascolto della persona assistita. La storia ha un ruolo cruciale. Così parla Bernard Lown cardiologo, scienziato, ideatore del defibrillatore e delle moderne unità coronariche “…Ascoltare la storia del paziente è l’aspetto più importante dell’arte medica. Il tempo richiesto non è che un piccolo investimento per curare e guarire, anzi una storia è terapeutica di per sé. Le parole sono lo strumento più efficace che il medico possiede, ma le parole, come un’arma a doppio taglio, oltre che guarire possono anche ferire. Una ferita che non si cicatrizza. I medici di solito non riconoscono l’influenza delle parole nel provocare dolore e contribuire alla malattia…”.

Conclusione
In questo articolo ho cercato di far parlare i medici e i fatti. Penso che i frammenti di articoli, di libri, di pagine web, abbiano reso visibile un intenso movimento di pensiero che mette in discussione alcune teorie e le pratiche cliniche attuali. Ed è un movimento di pensiero tutto interno alla medicina ufficiale. Gli spunti di lavoro sono tanti e spaziano in diversi ambiti. E la medicina non tarderà a stupirci con novità teoriche e pratiche. Chiedo tuttavia a chi ha avuto la pazienza di leggere l’articolo fino in fondo, di considerare l’importanza che possono avere in un momento di cambiamento come questo i suggerimenti di tutti: operatori e utenti. Per far realmente cambiare direzione alla barca serve il contributo di tutte le gocce d’acqua in cui lo scafo sta navigando. Se questo è un momento in cui la medicina sta mettendo mano alla propria offerta di salute è il momento giusto per far emergere delle proposte. Di solito le proposte nascono da un malcontento. Non vi chiedo di nasconderlo. Esprimete il malcontento, ma accompagnatelo con una proposta. Anzi almeno due. Questo è sicuramente un buon momento per farlo.
BIBLIOGRAFIA:
  • “Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer An Opportunity for Improvement”; JAMA August 28, 2013 Volume 310, Number 8, pagg. 797-798
  • www.preventingoverdiagnosisconference.net
  • “Sovradiagnosi” di H. G. Welch, edizione Pensiero Scientifico
  • “Overdiagnosis: when good intentions meet vested interests – an essay by Ione Heath”; BMJ 2013;347:f6361 doi: 10.1136/bmj.f6361 (Published 25 October 2013)

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